La Fédération Française Handisport organise un module B
Spécifique au tennis de table.
Ce dernier est ouvert aux personnes possédant le brevet d’état 1° ou équivalent et ayant déjà le module A (ou formation équivalente).
A l’issue de cette session, la Fédération vous remettra un certificat de qualification handisport reconnu par notre Ministère.
Cette session se déroulera du:
24 au 27 Mars 2009
Lieu : Centre Régional Jeunesse et sports
1 rue Jean Monnet
28000 CHARTRES
Tél. : 02 37 88 14 60
Coût :
Frais pédagogiques :
80 € si prise en charge indiv ou 140 € si convention employeur ou AGEFOS
Frais hébergement :
125 € pension complète 3 jours
Total : 205 € ou 265 €
Le nombre de place est limité à 13 pour cette session.
Fin des inscriptions le 10 Mars 2009.
Horaires prévisionnels :
11h30 pour le premier jour puis de 8h 30 à 18 h 30 (départ à 12h le dernier jour)
Lors de cette session, le travail pratique à la salle de sport sera quotidien.
Pour obtenir le contenu complet de la formation, allez sur
www.handisport.org , département formation, et téléchargez le catalogue des formations.
Informations auprès de : MESSAGER SEBASTIEN
0681506769
sebastien.messager@wanadoo.frMODULE B TENNIS DE TABLE 2009
Fiche d’inscription à retourner avec un cheque libellé FFH à :
Sébastien MESSAGER
55 RUE JOSPEH SAMSON
21000 DIJON
➥ Mme ❑ Melle ❑ M. ❑ . . . .Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone personnel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse personnelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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E-Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone professionnel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et adresse de l’employeur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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➥ Diplômes
• Scolaires: B.E.P.C. : ❑ C.A.P. / B.E.P. : ❑ BAC : ❑
• Universitaire : B.T.S. / D.U.T. / D.E.U.G. : ❑ Licence et plus : ❑
• Professionnel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Sportif : Diplôme fédéral : ❑ lequel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Discipline : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diplôme d’Etat : ❑ lequel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Discipline : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
➥ Niveau de pratique : Classement FFTT 2009 : ……………..
➥ Etat physique : valide : ❑ handicapé physique debout : ❑
handicapé en fauteuil roulant : ❑ ✎ ✎ ✎ ✎ ✎ déficient visuel : ❑
➥ module A obtenu en …………. A ……………………………
➥ Intitulé de la formation : .MODULE B TENNIS DE TABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Formation : . CQH 08 TT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu et date de la formation choisie : . . DU 24 AU 27 MARS 09 à CHARTRES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
➥ Financement de la formation :
- établissement privé : ❑ établissement collecteur : ❑ individuel : ❑
- établissement public (formation des agents, A.S.S.E.D.I.C., Conseils Généraux, etc.) : ❑
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Signature du stagiaire :
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Celui qui sait qu'il peut réussir
n'est pas à l'abris de l'échec pour autant,
Mais tant qu'il ne sait pas qu'il peut
réussir ... il échoue.
www.pingleersois.fr